Med precision som mål

Ikväll sitter jag i juryn för det feministiska Selmapriset. Vi ska dela ut ett pris för att uppmärksamma en person eller en organisation som gjort betydande avtryck i jämställdhetsdebatten. För idag, den 8:e mars, är det den internationella kvinnodagen. Det är den dag på året då vi får lyfta kvinnors liv, kamp och framgångar, världen över. Jag tycker att vi kan passa på att reflektera & planera lite inför framtiden en sån här dag också. För det är lätt hänt att man tappar det stora perspektivet emellanåt när vardagsbestyren tar över. Det kan jag tycka är helt ok. Ibland behöver man få gå all-in, inte se sig om för mycket, inte tänka för många tankar utan bara jobba på. Men så kommer det dagar då man behöver lyfta blicken, utvärdera nuläget och blicka framåt. För mig är 8 mars en sådan dag.

Utgångspunkten i mitt arbete har alltid varit att det borde vara en självklarhet att alla flickor & unga kvinnor ska ha chansen att utvecklas och växa upp till att bli starka, självständiga vuxna kvinnor. Att det här ska bli verklighet har varit och är fortfarande ett av mina främsta mål. Idag på kvinnodagen vill jag ta tillfället i akt att berätta för er hur jag planerar att lägga upp min forskning de kommande åren, för att kunna fortsätta jobba mot det här målet. Därför vill jag introducera begreppet precisionsmedicin för er, eftersom jag tror att det är något som kommer spela en avgörande roll i framtidens vård. För att ge er en god förståelse för vad precisionsmedicin är ska jag försöka sätta begreppet i ett sammanhang. Jag vill berätta hur jag själv har kommit fram till att det här området är värt att utforska, och sen vill jag också ge er en historisk bakgrund för att belysa vad som skiljer precisionsmedicin från hur forskning inom medicin sett ut fram tills idag.

Den enskilt viktigaste gruppen i min forskning och i mitt kliniska arbete har alltid varit mina patienter, framför allt flickor och kvinnor med NPF-diagnoser. Historiskt har de nämligen varit särskilt undanskuffade och borttappade. För nästan exakt tre år sedan, när jag skrev min  bok ADHD: från duktig flicka till utbränd kvinna, blev det tydligt för mig att den uppmärksamhet som flickor och kvinnor med ADHD fick i och med den här boken var mycket välkommen. Boken har förstås sin grund i forskning och empiri, men den hade aldrig kunnat få ett så fantastisk bemötande utan de personliga & levande berättelser som kom direkt från kvinnorna själva. Det här betyder något, inte bara för alla berörda flickor och kvinnor, utan för själva forskningen också. Att få fatt på enskilda berättelser & personliga detaljer, det är det bästa sättet att se till att alla får den bästa, mest anpassade vården de kan få. Att den här boken kunde få läsare att känna sig förstådda och bekräftade är en stor lycka för mig. Samtidigt är det bara första steget, det som återstår är att förstå hur dessa berättelser, alla dessa nyanser och detaljer, kan användas för att förbättra och utveckla den vård vi ger. I det här arbetet kan precisionsmedicin komma att spela en avgörande roll. Det är en spännande tid vi lever i. Det medicinska fältet börjar få upp ögonen för något som patienter och anhöriga vetat sedan länge: att vi alla, även om vi har samma diagnos, är olika, har olika behov och livssituationer.

‍

One size fits all

För några hundra år sedan började den vetenskapliga metoden, så som vi känner till den idag, att vinna allt mer mark. Många är vi som är tacksamma för det. Den ”nya” metoden hade då sin grund i koncept som kausalitet och empiri, eller med andra ord, att experimenten som utfördes skulle kunna upprepas många gånger på exakt samma sätt. Tanken var att man efter tillräckligt många experiment då skulle kunna bevisa att om vi gör A, så kommer det leda till B. Under den tid som passerat mellan då och nu har vi gjort stora teknologiska framsteg. Vi har lärt oss att både mäta och visualisera vad som händer inne vår kropp, med successivt ökande precision och skärpa. Med den samlade kunskapen från alla dessa experiment har vi kunnat utreda vad som orsakar sjukdomar, hur vi kan förutse olika händelseförlopp i kroppen, och vad som händer i kroppen när vi ingriper med olika mediciner och behandlingar.

Men det är en sak att mäta och föra statistik, något helt annat vad vi väljer att göra med statistiken. Den forskning som bedrivits de senaste århundradena inom medicin har dominerats av en metod som arbetar med genomsnitt, medelvärden och medianer. Det är en typ av forskning som kan sägas utreda vilken diagnostik och behandling som är bäst för den ”genomsnittliga patienten”. Det finns enormt vitkiga fördelar med denna typ av forskning. En av de största är att man som behandlare får en god uppfattning om hur man kan hjälpa många patienter. Dessutom är det helt rimligt att argumentera för att det är mer patientsäkert att först utreda vad som är bäst för majoriteten, innan man ser till undantagen. Den vård som formas efter den här typen forskning lyder av naturliga skäl ofta lagen om att ”one size fits all” – det som fungerar för genomsnittet fungerar för alla.

Samtidigt är det ju faktiskt skillnad på att hjälpa många, och att hjälpa så många som möjligt. För vad händer med alla så kallade ”outliers”, de som inte får plats i profilen av den Genomsnittliga Patienten? Vad händer när en och samma person får flera olika behandlingar samtidigt, för flera olika diagnoser? Vad händer med symptom och behandling när åren går och kroppens inre balans skiftar? Omständigheterna i kroppen och i livet förskjuts och förändras över tid, på sätt som ofta är osynliga eller och svåra att överblicka för både patient och behandlare. För att hitta rätt behandling skulle man då behöva utgå från flera olika genomsnitt av flera olika specifika grupper, grupper som alla har sina unika genetiska, biologiska och miljörelaterade förutsättningar.

Faktum är, att inom flera områden av medicin är genomsnittet inte så talande för patientgruppen i sin helhet som man skulle önska. Psykiatrin är ett mycket bra exempel på ett sånt område. Det finns fortfarande ingen stabil, biologiskt fastslagen definition av psykiska sjukdomar och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, inga blodprov eller röntgenundersökningar som vi kan hänvisa till för att sätta en diagnos. De genetiska orsakerna till psykiatriska sjukdomar är många, och uppstår ofta i komplexa kombinationer inom varje unik individ. Samma sak gäller för den så kallade fenotypen, det vill säga hur psykiatriska tillstånd yttrar sig i praktiken. De är sällan tydligt avgränsade till specifika, stabila symptom, och mycket ofta föreligger någon form av samsjuklighet, vilket komplicerar saken ytterligare. Det är helt enkelt mycket svårt att få en överblick och fastställa en defintion som passar för många. Ett och samma psykiatriska tillstånd kan ta sig väldigt olika uttryck i olika indivder. Det räcker inte att mäta en viss faktor vid en viss tidpunkt, det krävs ständigt ett större sammanhang för att forskningsresultaten ska bli praktiskt användbara. Det här är en stor utmaning, och alla våra teknologiska framsteg till trots, så kommer vi tillslut till en punkt där vi inte längre kan hoppas på att förbättra vården för vissa patientgrupper - inte förrän vi börjar utforma själva syftet med vår forskning med den här utmaningen i åtanke.

‍

Precisionsmedicin

Idag står vi på randen till ett nytt medicinskt paradigm, ett paradigm som vågar se till undantagen, till den komplexitet som gör oss till människor. ”Personalized medicine”, eller precisionsmedicin, som det också kallas, har sin grund just i de tankar som introducerats ovan. Istället för att utgå från ett enda stort och trubbigt genomsnitt, delar man upp patientgrupper i så många, väldefinierade undergrupper som möjligt. Sen jämför man hur olika faktorer påverkar dessa mindre grupper. Kanske finns det några faktorer som påverkar vissa grupper mer, och andra mindre? Varje undergrupp får på så sätt sin egen unika profil, och man kan därefter rikta diagnostik och behandling med högre precision.

För att åstadkomma den här typen av finfördelning, eller stratifiering som det kallas på forskarspråk, använder man sig av så kallade biomarkörer. En biomarkör är, som namnet antyder, en biologiskt mätbar markör. En biomarkör kan till exempel ge oss information om förväntad behandlingseffekt, hjälpa oss definiera olika undergrupper (biotyper) av en sjukdom, eller hjälpa oss förutse hur en sjukdom kommer utvecklas över tid. En biomarkör kan vara kopplad till bland annat genetik, hjärnfunktion, psykologiska förutsättningar eller hormonella processer. Precisionsmedicinen har hittills haft störst genomslagskraft inom onkologin (läran om cancersjukdomar och deras behandling). Kanske beror det på att cancersjukdomar, både när det gäller orsak och behandling, har en stark koppling till genetik, och att precisionsmedicinen därför fann en konkret grogrund där. Men principen och tankesättet börjar snabbt få fäste även inom andra områden, och psykiatrin är inget undantag. Det kom nyligen ut en väldigt spännande vetenskaplig artikel om framtiden för precisionsmedicin inom ADHD (1). Under våren ska jag försöka introducera några av de idéer som finns med i den här artikeln.

Man kan se precisionsmedicin som ett vidgat perspektiv på redan befintliga metoder. Istället för att snöa in sig på själva sjukdomen och en enstaka, effektiv behandling, zoomar man ut och tittar på alla möjliga riskfaktorer, livsstilsfaktorer & prognostiska markörer. Istället för att utforska det mest sannolika scenariot utforskar man så många scenarios som möjligt. Man backar bandet och tittar på vad som händer långt innan en individ får en viss diagnos, för att med största möjliga precision kunna identifiera vilka riskfaktorer som är kopplade till sjukdomen. På samma sätt blickar man framåt, och försöker utreda om patienters unika förutsättningar kan ge oss olika behandlingsalternativ, för att kunna optimera behandling och prognos. Att kombinera all den här informationen med till exempel AI (artificiell intelligens), öppnar upp för helt nya möjligheter. Plötsligt kan man både samla in och analysera data på sätt som tidigare inte varit möjligt. På så sätt börjar vi närma oss den här komplexiteten vi pratat om. Förhoppningen är att man genom att arbeta på det här sättet ska kunna nå helt nya nivåer av precision, i allt ifrån diagnostik till behandling.

‍

Min väg framåt

För mig, som redan har valt att arbeta med och forska på en patientgrupp som aldrig riktigt fått plats i genomsnittet, är det här skiftet minst sagt välkommet. Det öppnar möjligheten för den typ av forskning som jag alltid velat bedriva. Det kommer nog inte som en överraskning att de biomarkörer jag intresserar mig för är relaterade till flickor och kvinnor, deras psykiska hälsa i allmänhet och deras ADHD-behandling i synnerhet. Precis som med övrig forskning på ADHD rör vi oss fortfarande i områden som genetik, neurofysiologi och neurokognition. Men jag intresserar mig minst lika mycket hormonella fluktuationer och hittills kanske okända markörer som är specifika för just min patientgrupp. Forskningen kring hormonell inverkan på psykisk hälsa är fortfarande i sin linda, men en nyligen publicerad översiktsartikel (2) om hur psykiatriska symptom skiftar över menscykeln gjorde det helt klart för mig, att det här är ett område som det inte bara kan, men måste forskas mer på. Den visar på ett tydligt sätt att flertalet psykiatriska symptom skiftar över menstruationscykeln. Lika tydligt blir det att det behövs mycket mer forskning på området innan vi kan använda resultaten för att utveckla behandling och vård.  När jag ser både fynden och kunskapsluckorna som beskrivs i den här artikeln, och kopplar ihop det med konceptet precisionsmedicin, då uppstår en massa idéer!

”Fokusera på hur det går, inte hur du mår” – det är mitt återkommande, nästan lite utslitna motto som jag ständigt propsar på mina patienter, mina kollegor och alla andra som vill veta vad jag tänker om strategier och behandling för ADHD. Det jag menar med mitt motto är att det ofta är mer hjälpsamt att hålla koll på alla momenten i vardagen, alla rutiner och vardagsbestyr, snarare än att ständigt försöka ”mäta " hur man mår. Det är ett motto som jag verkligen tror på, men jag inser nu, att det börjar bli dags för mig att blåsa nytt liv i de här orden. Därför vill jag vara med och utveckla handfasta verktyg som gör det enklare för både patienter och behandlare att få en objektiv bild av ”hur det går”. För det här är ingen lätt uppgift! Det som inspirerar mig i det här arbetet är insikten att den information som kan samlas in från den här typen av verktyg är som klippt och skuren för precisionsmedicin. Därför väljer jag att ägna större delen av min forskning kommande år åt att vara med och utveckla framtidens precisionsmedicin för flickor och kvinnor med NPF.

Med vänliga hälsningar,
Lotta Borg Skoglund

‍

Källor:

1. Buitelaar J, Bölte S, Brandeis D, Caye A,Christmann N, Cortese S, et al. Toward Precision Medicine in ADHD. Front BehavNeurosci. 2022 Jul 6;16:900981.
2. Handy AB, Greenfield SF, Yonkers KA, Payne LA. Psychiatric Symptoms Across the Menstrual Cycle in Adult Women: A Comprehensive Review. Harv Rev Psychiatry. 2022 Mar;30(2):100–17.